English
В последние годы в различных регионах мира неуклонно увеличивается заболеваемость терминальными стадиями хронической болезни почек (ХБП) [1–5]. Таким образом, в конце ХХ в. только в США более 340 тыс. человек были включены в программы диализа или трансплантации почки. Расчеты показывают, что к 2010 г. в США число таких больных может достигнуть 560 тыс.
Характерным осложнением хронической почечной недостаточности (ХПН) является анемия, развитие которой связывают с нефросклерозом и снижением выработки эритропоэтина [6]. Общепризнанно, что при ХБП анемия развивается в несколько раз чаще, чем в популяции лиц, не страдающих ХПН [7]. Считают, что анемия сопряжена как со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений, так и с ростом темпа прогрессирования ХБП [8, 9]. В частности, установлена отчетливая связь между анемией и выраженностью тубулоинтерстициального поражения [10, 11]. В настоящее время влияние анемии на темп прогрессирования ХБП, в частности хронического гломерулонефрита (ХГН), является объектом интенсивного исследования. В связи с этим целью нашего исследования стало изучение влияния анемии на динамику функции почек у больных ХГН.
Материал и методы
Обследованы 54 больных ХГН. В зависимости от наличия анемии они разделены на две группы (15 больных ХГН с анемией и 39 – ХГН без анемии), сопоставимые по полу и возрасту. Лабораторные исследования (показатели красной крови [гемоглобин], средний объем эритроцитов [MCV], средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах [MCH], подсчет ретикулоцитарного числа, железа сыворотки крови, суточной протеинурии, скорости клубочковой фильтрации [СКФ]) проводились в лаборатории биохимии, лабораторной и функциональной диагностики НЦКТ им. М.М. Миррахимова.
Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере Windows 2006 в среде электронных таблиц Excel и с помощью пакета прикладных программ “Statistica Spreadsheet”. Оценка выживаемости осуществлена по методу Каплана–Мейера с использованием логарифмического рангового критерия (Log Rank). Достоверность различия данных оценена по критерию t-Стьюдента; достоверным считались различия при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Лабораторные характеристики больных ХГН в зависимости от наличия анемии представлены в табл. 1. Наряду с количеством эритроцитов, их диаметром, средним объемом и средней концентрацией гемоглобина в них, а также величиной сывороточного гемоглобина и гематокрита, у больных ХГН, не имевших анемии, были констатированы достоверно меньшие величины сывороточной концентрации ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, а также креатининемии. Больным ХГН, не имевшим анемии, оказались свойственными достоверно большие величины СКФ. Протеинурия была достоверно выше в группе больных ХГН с анемией; ее величина в этой группе пациентов превосходила нефротический уровень.
При корреляционном анализе в группе больных ХГН с анемией выявлена достоверная положительная корреляционная связь между показателями эритроцитов, гемоглобина и СКФ, а также между ретикулоцитами и ЛПНП. В то же время наблюдалась отрицательная корреляционная связь между диаметром эритроцитов, МСН и ЛПНП (табл. 2). По-видимому, у больных ХГН с анемией нарастание гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза происходит быстрее во многом в связи с большей выраженностью у этой категории пациентов факторов прогрессирования ХБП – протеинурии, нарушений обмена липопротеидов, но также и собственно анемии [15].
При анализе выживаемости больных с использованием регрессионной модели Кокса, где в качестве независимой переменной служит показатель гемоглобина, выявлена достоверная зависимость между данными показателями (χ2 = 9,08; p = 0,03) (рис. 1).
При аналогичном анализе, где в качестве независимой переменной служил показатель числа эритроцитов, также выявлена аналогичная достоверная зависимость (χ2 = 4,05; p = 0,04) (рис. 2).
Анализ 5- и 10-летней выживаемости больных ХГН по методу Каплана–Мейера показал значительно худшую выживаемость у больных с анемией (log rank p < 0,05) (рис. 3).
Таким образом, ориентируясь на результаты настоящего исследования, у больных ХГН с анемией можно констатировать большую выраженность ухудшения фильтрационной функции почек и метаболических нарушений. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований, где при проведении скрининга больных с ХБП было констатировано, что анемия играет самостоятельную роль в прогрессировании почечного поражения [12–15]. Основной причиной развития анемии при ХГН является нарушение продукции эритропоэтина (ЭРП). Первично ЭРП синтезируется в перитубулярных фибробластах почек в ответ на гипоксию, во многом связанную с персистирующей вазоконстрикцией [16]. На ранних стадиях ХБП из-за повреждения эпителиальных клеток проксимальных канальцев компонентами белкового ультрафильтрата перитубулярные фибробласты активируются и инициируют процессы, лежащие в основе тубулоинтерстициального фиброза. Эти процессы включают продукцию воспалительных и фиброгенных цитокинов, привлечение клеток воспаления и активацию интерстициальных миофибробластов [17]. У больных анемией на фоне гипоксии развивается периферическая вазодилатация, происходит снижение сосудистого сопротивления и артериального давления. Далее в ответ на артериальную гипотензию увеличивается активность симпатической нервной системы, что в свою очередь приводит к сужению периферических сосудов, увеличению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Одновременно происходит и сужение сосудов почек, вызывая снижение почечного кровотока и СКФ. Под влиянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы данные изменения нарастают [18], ускоряя формирование ХБП. Стимуляция пролиферации и фиброза в почечной ткани под влиянием анемии также реализуется через усиление экспрессии генов факторов роста и медиаторов вазоконстрикции [19]. Более того, в условиях анемии происходит усиление оксидативного стресса и связанного с ним повреждения гломерулярного эндотелия и почечных канальцев реактогенными субстанциями кислорода и перекисями [19]. Именно поэтому у больных ХГН с анемией наблюдается увеличение темпа прогрессирования ХБП, что при длительном наблюдении может проявляться отмеченным нами отчетливым по сравнению с пациентами без анемии снижением их 5- и 10-летней выживаемости. В связи с этим применение терапевтических стратегий (эритропоэтин, препараты железа) можно обсуждать не только как один из подходов к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений у больных ХБП, но и как способ торможения прогрессирования у них почечного поражения.
